Incidente de empleado

Incidente del empleado

Nombre del empleado/testigo*

Nombre del paciente*

Número de empleado/testigo

Fecha en que se produjo el accidente*

Tiempo aproximado de la lesión

Especifique el lugar exacto del accidente*

¿Alguien más fue testigo del accidente?*

Sí

Por favor, enumere todos los testigos*

¿A qué actividad se dedicaba?*

Describa cómo se produjo la lesión*

Enumerar la(s) parte(s) del cuerpo lesionada(s)*

Proporcione cualquier otra información relevante sobre el incidente*

Firma del empleado*