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Historias Nav Antecedentes

Formulario de rechazo de la gripe

FORMULARIO DE DECLINACIÓN PARA LA VACUNA CONTRA LA GRIPE ESTACIONAL 2025-2026

Nombre(Obligatorio)
Este centro me ha recomendado que me vacune contra la gripe para protegerme a mí y a los pacientes que atiendo.

NO QUIERO UNA VACUNA CONTRA LA GRIPE.

Reconozco que tengo conocimiento de los siguientes hechos:
- La gripe es una enfermedad respiratoria grave; una media de 36.000 estadounidenses mueren cada año por causas relacionadas con la gripe.
- El virus de la gripe puede diseminarse hasta 24 horas antes de que aparezcan los síntomas, lo que aumenta el riesgo de transmisión a otras personas.
- Algunas personas con gripe no presentan síntomas, lo que aumenta el riesgo de transmisión a otras personas.
- El virus de la gripe cambia a menudo, por lo que es necesaria la vacunación anual. La inmunidad tras la vacunación es más fuerte durante 2 a 6 meses. [En California, la gripe suele empezar a circular a principios de enero y continúa hasta febrero o marzo].
- Entiendo que la vacuna contra la gripe no puede transmitir la gripe y no previene todas las enfermedades.
- He declinado recibir la vacuna contra la influenza para la temporada 2025-2026. Reconozco que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan la vacunación contra la influenza para todos los trabajadores de atención médica a fin de prevenir la infección y la transmisión de la influenza y sus complicaciones, incluida la muerte, a los pacientes, mis compañeros de trabajo, mi familia y mi comunidad.
Conociendo estos hechos, decido rechazar la vacunación en este momento. Puedo cambiar de opinión y aceptar la vacunación más adelante, si la vacuna está disponible. He leído y entiendo completamente la información de este formulario de declinación. Me niego debido a las siguientes razones (marque todas las que correspondan):(Obligatorio)
- Comprendo que si decido rechazar la vacuna contra la gripe, y mis obligaciones laborales pueden hacer que infecte a los pacientes o que me infecte, se me exigirá que lleve una mascarilla quirúrgica o un respirador, según corresponda, a menos de 6 pies de distancia de los pacientes o en áreas designadas durante la temporada de gripe.
- Entiendo que puedo cambiar de opinión en cualquier momento y aceptar la vacunación contra la gripe, si la vacuna está disponible. He leído y entiendo completamente la información de este formulario de declinación.
- Confirmo que he recibido mascarillas quirúrgicas de Link Home Care y se me ha informado de que debo ponerme en contacto con la oficina para reponerlas.
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