Formulario de rechazo de la gripe FORMULARIO DE DECLINACIÓN PARA LA VACUNA CONTRA LA GRIPE ESTACIONAL 2025-2026Nombre(Obligatorio) Primero Último Este centro me ha recomendado que me vacune contra la gripe para protegerme a mí y a los pacientes que atiendo. NO QUIERO UNA VACUNA CONTRA LA GRIPE. Reconozco que tengo conocimiento de los siguientes hechos: - La gripe es una enfermedad respiratoria grave; una media de 36.000 estadounidenses mueren cada año por causas relacionadas con la gripe. - El virus de la gripe puede diseminarse hasta 24 horas antes de que aparezcan los síntomas, lo que aumenta el riesgo de transmisión a otras personas. - Algunas personas con gripe no presentan síntomas, lo que aumenta el riesgo de transmisión a otras personas. - El virus de la gripe cambia a menudo, por lo que es necesaria la vacunación anual. La inmunidad tras la vacunación es más fuerte durante 2 a 6 meses. [En California, la gripe suele empezar a circular a principios de enero y continúa hasta febrero o marzo]. - Entiendo que la vacuna contra la gripe no puede transmitir la gripe y no previene todas las enfermedades. - He declinado recibir la vacuna contra la influenza para la temporada 2025-2026. Reconozco que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan la vacunación contra la influenza para todos los trabajadores de atención médica a fin de prevenir la infección y la transmisión de la influenza y sus complicaciones, incluida la muerte, a los pacientes, mis compañeros de trabajo, mi familia y mi comunidad.Conociendo estos hechos, decido rechazar la vacunación en este momento. Puedo cambiar de opinión y aceptar la vacunación más adelante, si la vacuna está disponible. He leído y entiendo completamente la información de este formulario de declinación. Me niego debido a las siguientes razones (marque todas las que correspondan):(Obligatorio) MIEDO - Creo que contraeré la gripe si me pongo la vacuna. MIEDO - No me gustan las agujas. RELIGIÓN - Mis creencias filosóficas o religiosas prohíben la vacunación. ALÉRGICO - tiene una alergia o contraindicación médica para recibir la vacuna. Otros - por favor, explique Por favor, explique:(Obligatorio)- Comprendo que si decido rechazar la vacuna contra la gripe, y mis obligaciones laborales pueden hacer que infecte a los pacientes o que me infecte, se me exigirá que lleve una mascarilla quirúrgica o un respirador, según corresponda, a menos de 6 pies de distancia de los pacientes o en áreas designadas durante la temporada de gripe. - Entiendo que puedo cambiar de opinión en cualquier momento y aceptar la vacunación contra la gripe, si la vacuna está disponible. He leído y entiendo completamente la información de este formulario de declinación. - Confirmo que he recibido mascarillas quirúrgicas de Link Home Care y se me ha informado de que debo ponerme en contacto con la oficina para reponerlas.Fecha de nacimiento(Obligatorio) MM barra DD barra YYYY Firma(Obligatorio)