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Historias Nav Antecedentes

Formulario de solicitud de evaluación de la NYIA

Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario

Información sobre el plan de atención administrada

Información de los miembros del plan

Nombre*
MM barra DD barra YYYY
El número de identificación de Medicaid debe tener un formato de 2 letras seguidas de 5 dígitos y 1 letra (XX0000X) . Por favor, introdúzcalo con el formato adecuado.
Género*
Dirección permanente*
Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario
MM barra DD barra YYYY

Reconocimiento / Liberación de Información Médica

Entiendo:

Que debo inscribirme en un Plan Administrado de Cuidados a Largo Plazo (Plan MLTC) para recibir servicios de cuidados a largo plazo basados en la comunidad (cbltc) de Medicaid en mi condado. servicios de atención a largo plazo basados en la comunidad (cbltc) de Medicaid en mi condado.

Las diferencias entre un plan de salud de Medicaid y un Plan MLTC y que perderé algunos beneficios.

Es posible que no pueda ver a mis médicos si me cambio a un Plan MLTC.

El Centro de Evaluación e Inscripción Libre de Conflictos (CFEEC) debe determinar que necesito más de 120 días de servicios de cbltc y que soy elegible para un hogar de ancianos, antes de que pueda inscribirme en un plan. Una enfermera del CFEEC se pondrá en contacto conmigo para programar una evaluación.

Doy permiso a mi Proveedor para dar toda la información médica necesaria sólo si es relevante para mi solicitud para transferirme a un plan de cuidado a largo plazo. Esto puede incluir cualquier información de discapacidad necesaria para confirmar servicios necesarios que no están disponibles en mi plan de salud de Medicaid.
Firma clara

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