Formulario de solicitud de evaluación de la NYIA Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioNotificación por correo electrónicoInformación sobre el plan de atención administradaPlan de salud de Medicaid en el que se encuentra ahora*Plan MLTC al que se transfiere*Información de los miembros del planNombre* Primero Último Fecha de nacimiento* MM barra DD barra YYYY ID de Medicaid*El número de identificación de Medicaid debe tener un formato de 2 letras seguidas de 5 dígitos y 1 letra (XX0000X) . Por favor, introdúzcalo con el formato adecuado.Género* Hombre Mujer Número de teléfonoTeléfono móvilCorreo electrónico Dirección permanente* Dirección de la calle Ciudad Estado / Provincia / Región Código postal CondadoEste campo está oculto cuando se visualiza el formularioHOY MM barra DD barra YYYY Reconocimiento / Liberación de Información MédicaEntiendo: Que debo inscribirme en un Plan Administrado de Cuidados a Largo Plazo (Plan MLTC) para recibir servicios de cuidados a largo plazo basados en la comunidad (cbltc) de Medicaid en mi condado. servicios de atención a largo plazo basados en la comunidad (cbltc) de Medicaid en mi condado. Las diferencias entre un plan de salud de Medicaid y un Plan MLTC y que perderé algunos beneficios. Es posible que no pueda ver a mis médicos si me cambio a un Plan MLTC. El Centro de Evaluación e Inscripción Libre de Conflictos (CFEEC) debe determinar que necesito más de 120 días de servicios de cbltc y que soy elegible para un hogar de ancianos, antes de que pueda inscribirme en un plan. Una enfermera del CFEEC se pondrá en contacto conmigo para programar una evaluación. Doy permiso a mi Proveedor para dar toda la información médica necesaria sólo si es relevante para mi solicitud para transferirme a un plan de cuidado a largo plazo. Esto puede incluir cualquier información de discapacidad necesaria para confirmar servicios necesarios que no están disponibles en mi plan de salud de Medicaid.Firma del miembro del plan*