NYIA Con representante autorizado Notificación por correo electrónicoInformación sobre el plan de atención administradaEl plan de salud de Medicaid al que estás afiliado actualmente*Plan MLTC al que te vas a dar de alta*Información de los miembros del planNombre* Primero Último Fecha de nacimiento* N.º de identificación de Medicaid*El número de identificación de Medicaid debe tener un formato de 2 letras seguidas de 5 dígitos y 1 letra (XX0000X) . Por favor, introdúzcalo con el formato adecuado.Género* Hombre Mujer Número de teléfonoTeléfono móvilCorreo electrónico Dirección permanente* Dirección de la calle Ciudad Estado / Provincia / Región Código postal CondadoFirma del afiliado al plan*Tu nombreTu nombreTu nombreTu nombreRepresentante autorizadoNombre Primero Último Relación con el afiliadoDirección Dirección de la calle Ciudad Estado / Provincia / Región Código postal CondadoNúmero de teléfonoTeléfono móvilCorreo electrónico HOY Reconocimiento / Liberación de Información MédicaEntiendo: Que debo inscribirme en un Plan Administrado de Cuidados a Largo Plazo (Plan MLTC) para recibir servicios de cuidados a largo plazo basados en la comunidad (cbltc) de Medicaid en mi condado. servicios de atención a largo plazo basados en la comunidad (cbltc) de Medicaid en mi condado. Las diferencias entre un plan de salud de Medicaid y un Plan MLTC y que perderé algunos beneficios. Es posible que no pueda ver a mis médicos si me cambio a un Plan MLTC. El Asesor Independiente de Nueva York (NYIA) debe determinar que necesito más de 120 días de servicios de cbltc y que cumplo con los requisitos para un hogar de ancianos, antes de que pueda inscribirme en un plan. Una enfermera del NYIA se pondrá en contacto conmigo para programar una evaluación. Autorizo a mi Proveedor a proporcionar toda la información médica necesaria sólo si es relevante para mi solicitud de transferencia a un plan de cuidados a largo plazo. Esto puede incluir cualquier información sobre discapacidad necesaria para confirmar los servicios necesarios que no están disponibles en mi plan de salud de Medicaid.Firma del representante autorizado*Tu nombreTu nombreTu nombreTu nombre