NYIA Con representante autorizado Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioNotificación por correo electrónicoInformación sobre el plan de atención administradaPlan de salud de Medicaid en el que se encuentra ahora*Plan MLTC al que se transfiere*Información de los miembros del planNombre* Primero Último Fecha de nacimiento* MM barra DD barra YYYY ID de Medicaid*El número de identificación de Medicaid debe tener un formato de 2 letras seguidas de 5 dígitos y 1 letra (XX0000X) . Por favor, introdúzcalo con el formato adecuado.Género* Hombre Mujer Número de teléfonoTeléfono móvilCorreo electrónico Dirección permanente* Dirección de la calle Ciudad Estado / Provincia / Región Código postal CondadoFirma del miembro del plan*Representante autorizadoNombre Primero Último Relación con el afiliadoDirección Dirección de la calle Ciudad Estado / Provincia / Región Código postal CondadoNúmero de teléfonoTeléfono móvilCorreo electrónico Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioHOY MM barra DD barra YYYY Reconocimiento / Liberación de Información MédicaEntiendo: Que debo inscribirme en un Plan Administrado de Cuidados a Largo Plazo (Plan MLTC) para recibir servicios de cuidados a largo plazo basados en la comunidad (cbltc) de Medicaid en mi condado. servicios de atención a largo plazo basados en la comunidad (cbltc) de Medicaid en mi condado. Las diferencias entre un plan de salud de Medicaid y un Plan MLTC y que perderé algunos beneficios. Es posible que no pueda ver a mis médicos si me cambio a un Plan MLTC. El Asesor Independiente de Nueva York (NYIA) debe determinar que necesito más de 120 días de servicios de cbltc y que cumplo con los requisitos para un hogar de ancianos, antes de que pueda inscribirme en un plan. Una enfermera del NYIA se pondrá en contacto conmigo para programar una evaluación. Autorizo a mi Proveedor a proporcionar toda la información médica necesaria sólo si es relevante para mi solicitud de transferencia a un plan de cuidados a largo plazo. Esto puede incluir cualquier información sobre discapacidad necesaria para confirmar los servicios necesarios que no están disponibles en mi plan de salud de Medicaid.Firma del representante autorizado*